Дифференциальная диагностика НЖТ на ЭКГ

Перевод поста из блога Кена Грауэра на тему дифференциальной диагностики НЖТ Рассмотрим ЭКГ пациента с жалобами на сердцебиение ---------------- 1) Выделяем основные характерные черты ритма и делаем предварительный вывод - комплексы QRS узкие - значит, ритм наджелудочковый - частота QRS около 150 в 1 мин (наджелудочковая тахикардия) - ритм регулярный - синусовые зубцы Р отсутствуют (то есть нет убедительных положительных Р во II отведении), хотя не исключается присутствие какой-то другой предсердной активности. Т.о. имеется регулярная наджелудочковая тахикардия частотой 140-150 в 1мин без очевидных синусовых зубцов Р ---------------- 2) Дальнейший анализ ЭКГ позволяет заметить: - выраженное отклонение электрической оси влево (то есть признаки блокады передне-верхней ветви ЛНПГ) — отсутствие признаков увеличения камер сердца — смещение переходной зоны вправо (высота R становится равна глубине S уже в отведении V2) — небольшие неспецифические изменения реполяризации, связанные, вероятно, с высокой ЧСС ---------------- 3) Подробный разбор и определение типа НЖТ --- а) Подсказка №1: определите диапазон возможных патологий. При подобном виде ритма должен быть проведен дифф. диагноз между четырьмя основными видами НЖТ: - синусовой тахикардией (можно предположить, что зубцы Р спрятаны где-то в зубцах Т - например, в случае AV блокады I степени, когда PQ удлинён) - НЖТ по механизму ре-ентри: АВУРТ (когда и на желудочки, и обратно на предсердия импульс идёт по AV узлу) либо АВРТ (когда на желудочки импульс идёт по AV узлу, а обратно - по какому-то доп. пути вне AV узла) - Трепетанием предсердий с проведением 2:1 - предсердной тахикардией Другие механизмы возникновения подобной НЖТ (например, синоатриальная ре-ентри тахикардия или тахикардия из AV соединения) встречаются намного реже, поэтому их стоит включать в дифф. диагноз только тогда, когда выяснится, что аритмия явно не соответствует ни одному из 4х перечисленных выше типов Примечание: как правило, при НЖТ наблюдаются именно узкие комплексы QRS. Широкие комплексы могут присутствовать в том случае, когда имеется дополнительный путь проведения либо возникает тахизависимая аберрация какой-либо ножки пучка Гиса --- б) Подсказка №2: сделайте правильные выводы из частоты ритма НЖТ В попытке дифференцировать предложенные выше 4 варианта НЖТ большую помощь может оказать понимание значения частоты ритма. - синусовая тахикардия у взрослого человека, лежащего горизонтально без движения, как правило, никогда не будет превышает 160-170уд/мин (разве что прямо перед этим у пациента была какая-то значительная физическая нагрузка). Это вовсе не означает, что синусовая тахикардия у взрослого человека вообще не может "разгоняться" более 170 в 1 мин, однако обычно если частота НЖТ достигает этих значений или превышает их, разумно будет предположить, что это не синусовая, а какая-то другая тахикардия (примечание: помните, что все эти условные нормы годятся только для взрослых. У маленьких детей частота синусового ритма в положении лёжа может превышать 200 в 1 мин, и это не является чем-то необычным, особенно если ребёнок беспокоится) - при трепетании предсердий частота волн F обычно колеблется в диапазоне 250-300 в 1 мин. Соответственно, при ТП 2:1 частота QRS будет вдвое меньше частоты F - около 140-160 в 1 мин. Т.о, если частота желудочковых сокращений при НЖТ превышает 170-180 в минуту вряд ли это ТП (для проведения 2:1 это получается слишком часто, а для проведения 1:1 - слишком редко) Примечание: у пациентов, получающих антиаритмическую терапию или проходивших ранее абляцию по поводу ТП, частота волн F может быть довольно низкой, а значит и ЧЖС будет отличаться от "стандартных" значений (например, вполне может быть частота F 180 и ЧЖС 90 при проведении 2:1, либо ЧЖС 180 при проведении 1:1) - предсердная тахикардия введена в этот дифф. диагностический ряд больше для "очистки совести", потому что на самом деле это: редкий вид тахикардии - встречается намного реже, чем ре-ентри тахикардии или ТП редко встречается у людей молодого и среднего возраста. Обычно она появляется у пожилых пациентов, в том числе страдающих синдромом слабости СУ редко бывает регулярной. Обычно предсердная тахикардия имеет очаговый механизм, который проявляет себя наличием т.н. периодов "разогрева"/"охлаждения", т.е. начинается и/или заканчивается плавно, а не внезапно Вывод: - если частота регулярной НЖТ без очевидных синусовых Р находится в диапазоне 160-140 в 1 мин - она может иметь любой из перечисленных выше 4х механизмов - если частота регулярной НЖТ без очевидных синусовых Р превышает 160-170 в 1 мин - скорее всего, это AV ре-ентри тахикардия (АВРТ или АВУРТ) --- в) Подсказка №3: снимите ЭКГ подлиннее чтобы поискать какие-то изменения ритма. - Иногда при съёмке достаточной длинной ЭКГ вам может повезти и вы увидите какую-нибудь паузу в интервалах RR. Эта пауза может позволить вам определить наличие и тип фоновой предсердной активности. Например, когда трепетание 2:1 на короткое время переходит в 3:1 или даже 4:1, между комплексами QRS становятся отчётливо видны волны F, и все сомнения в происхождении тахикардии исчезают. - очень здорово, когда на плёнке удаётся зафиксировать начало и/или конец тахикардии. Разные виды тахикардий начинаются и заканчиваются по-разному. Например, как уже говорилось выше, предсердные тахикардии обычно имеют периоды "разогрева"/"охлаждения". В противоположность им, АВ-ре-ентри тахикардии (АВРТ или АВУРТ) начинаются внезапно (пароксизмально), обычно с одной или нескольких предсердных Ех. Экстрасистолы служат "стартером", который блокирует один из двух AV путей, участвующих в цепи ре-ентри, и заставляет импульс провестись по второму пути, что и запускает механизм ре-ентри. Окончание ре-ентри тахикардии также обычно внезапное. --- г) Подсказка №4: ищите ретроградные Р Если на ЭКГ нет синусовых зубцов Р - это не значит, что на ней вообще нет зубцов Р. То есть такое, конечно, тоже может быть, но давайте еще раз посмотрим на нашу ЭКГ. В отведениях III, aVF, V1 после каждого комплекса QRS видны маленькие зазубрины. Это не что иное как ретроградные зубцы Р О том, что Р именно ретроградные, говорит их отрицательная форма в отведении III, aVF. В отведении II в нашем случае Ршка толком не видна (сливается с зубцом S). Расстояние от начала QRS до начала ретроградного Р называется RP' интервал. Если мы видим регулярную НЖТ с ретроградными Р и очень коротким RP'-интервалом (от начала QRS до начала Р' не больше 70 мс, т.е. визуально Р' расположен на уровне зубца S узкого комплекса QRS или сразу после него) - скорее всего, мы имеем дело с АВ-узловой реципрокной тахикардией (АВУРТ). Это значит, что импульс медленно ползёт с предсердий на желудочки по одному каналу в AV узле (на ЭКГ образуется длинный интервал P'R), а потом очень быстро возвращается назад, с желудочков на предсердия, по другому каналу в AV узле (образуется очень короткий интервал RP'). Потом цикл повторяется, и так по кругу. Такая ре-ентри тахикардия так и называется - “slow-fast” АВУРТ. “slow-fast” - самый частый вид всех АВУРТ, поэтому когда говорят "АВУРТ" обычно по умолчанию подразумевают именно “slow-fast”-тип Может ли это быть эктопической предсердной тахикардией (не ре-ентри) с отрицательными Р и очень длинным PQ? Теоретически, да. Однако обычно всё же при частоте 150 такого длинного интервала PQ обычно не бывает. Примечание: При разных видах реципрокных AV-тахикардий ретроградные зубцы Р могут располагаться на разном расстоянии от предшествующего QRS: либо сразу после него, либо на сегменте ST (в зубце Т) и даже после зубца Т - ближе к следующему QRS, чем к предыдущему. Например, на нашей ЭКГ Р' расположен сразу в конце комплекса QRS - скорее всего, это “slow-fast” АВУРТ. Вероятность предсердной тахикардии с таким длинным PQ очень мала (да и сама предс. тахи встречается намного реже, чем АВУРТ) Если ретроградный Р располагается примерно в конце сегмента ST или на уровне зубца Т - возможно наличие ретроградно проводящего дополнительного пути (расположенного вне AV узла). То есть с предсердий на желудочки импульс проходит по AV узлу, образуя относительно длинный интервал P'R, а обратно - по дополнительному пути (например, пучку Кента), образуя тоже довольно длинный интервал RP'. Если это так, то аббревиатура АВРТ будет без буквы "У" - этим подчеркивается, что в петле ре-ентри участвует не только AV узел, но и доп.пути. Если ретроградный Р расположен ближе к следующему комплексу QRS, чем к предыдущему, это либо нижнепредсердная тахикардия, либо опять АВРТ, либо редкий вид АВУРТ ("fast-slow"), при котором импульс с предсердий на желудочки идет быстро (короткий P'R), а с желудочков обратно на предсердия - медленно (очень длинный RP'). Окончательно отличить их друг от друга можно при проведении электрофизиологического исследования. --- д) Подсказка №5: желудочковые экстрасистолы могут помочь в диагностике вида АВ-реентри тахикардии Если во время АВ ре-ентри тахикардии (АВРТ или АВУРТ) проскочила желудочковая экстрасистола - посмотрите, прервала она тахикардию или нет? - если ЖЭ не прервала тахикардию - скорее всего, это АВУРТ: оба пути цепи ре-ентри находятся внутри AV узла и он иногда (хотя не всегда) "защищает" их от электрического воздействия экстрасистолы - то есть она не блокирует ни один из этих путей и тахикардия продолжается. - если ЖЭ прервала тахикардию - скорее всего, это АВРТ, т.е. один путь находится в AV узле а второй (дополнительный) - где-то в миокарде между предсердиями и желудочками, вне AV узла. Вот этот дополнительный путь обычно и блокируется при появлении ЖЭ - соответственно, цепь ре-ентри прерывается и тахикардия прекращается. --- е) Подсказка №6: всегда регистрируйте ЭКГ после восстановления ритма (либо сравнивайте ЭКГ с записью пароксизма и архивные ЭКГ с синусовым ритмом) Очень часто бывает, что при пароксизме НЖТ с высокой ЧСС достоверно выявить наличие ретроградных Р не получается. То есть какая-то зазубрина в конце QRS есть, но невозможно понять, Р' это или просто часть QRS. Если вы найдёте архивную ЭКГ пациента (с синусовым ритмом) или запишете ЭКГ после восстановления ритма, вы сможете сравнить "нормальные" QRS с "тахикардитическими" и понять, что же это была за зазубрина. Если на синусовом ритме она сохраняется - значит, это просто часть комплекса QRS. Если пропадает - значит, это был ретроградный Р --- ж) Подсказка №7: не расстраивайтесь, если вам не удаётся по одной лишь ЭКГ точно определить вид НЖТ. Это действительно часто бывает очень сложно. Не следует забывать, что этапе экстренной помощи точная диагностика механизма НЖТ не имеет большого значения, т.к. первичная тактика при любом виде НЖТ одинакова (вагусные манёвры и/или использование препаратов, блокирующих AV проведение - таких, как верапамил/дилтиазем, бета-блокаторы, аденозин) ---------------- 4) Таким образом, на ЭКГ нашего пациента: Регулярная наджелудочковая тахикардия частотой 140-150 в 1мин с ретроградными Р и интервалом RP' < 70 мс - вероятно, АВУРТ (“slow-fast”) Признаки блокады передне-верхней ветви ЛНПГ Смещение переходной зоны вправо (возможно, позиционные изменения). Небольшие неспецифические изменения реполяризации, связанные, вероятно, с высокой ЧСС. Ссылка на оригинал: (https://ecg-interpretation.blogspot.com/2021/07/ecg-blog-240-55-what-kind-of-regular-svt.html?fbclid=IwAR0Mf8czlsnVKZMTpcd43pdG48HhCKM8-gu2J2-lEriMCCKtK1cguAfsibI)